ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΕΝΣΤΑΣΗΣ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΩΝ / ΕΞΥΠΗΡΕΤΟΥΜΕΝΩΝ

ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΕΝΣΤΑΣΗΣ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΩΝ / ΕΞΥΠΗΡΕΤΟΥΜΕΝΩΝ
ΔΡΑΣΗ: ««ΕΝΑΡΜΟΝΙΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΙ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΖΩΗΣ ΜΕΣΩ ΠΑΡΟΧΗΣ ΚΑΤ΄ ΟΙΚΟΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΣΕ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΜΕΛΗ ΤΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΩΝ ΑΝΕΡΓΩΝ ΚΑΙ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΜΕΝΑ ΕΠΑΠΕΙΛΟΥΜΕΝΩΝ ΜΕ ΑΝΕΡΓΙΑ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΠΟΥ ΩΦΕΛΟΥΝΤΑΙ ΑΠΟ ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΕΣ ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ»
ΠΡΟΣ:	Ελληνική Εταιρία Τοπικής Ανάπτυξης και Αυτοδιοίκησης (Ε.Ε.Τ.Α.Α.) Α.Ε.	ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ	ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ / 06 / 2011
		Συμπληρώνεται από την Ε.Ε.Τ.Α.Α.

ΝΟΜΟΣ :		ΔΗΜΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:
ΑΦΜ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ :		ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΙΤΗΣΗΣ:
ΟΝΟΜΑ ΕΠΩΝΥΜΟ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ:		ΟΝΟΜΑ - ΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΥΠΗΡΕΤΟΥΜΕΝΟΥΓΙΑ ΤΟN ΟΠΟΙΟ ΥΠΟΒΑΛΛΕΤΕ ΕΝΣΤΑΣΗ:
		ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΔΟΜΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΞΥΠΗΡΕΤΟΥΜΕΝΟ
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΝΣΤΑΣΗΣ
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΣΥΝΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ

Αποστολή ενστάσεων στα φαξ:       Αθήνα     : 210-5214-733 / -734 / -735             Θεσ/νίκη      : 2310-544-731             Λάρισα         : 2410-579-621 email: baloti@eetaa.gr

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ   …../06/2011

ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΟΥ

ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΕ ΦΟΡΜΑ ΓΙΑ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΣΤΗ ΣΕΛΙΔΑ ΤΗΣ ΕΕΤΑΑ